1.

 Tytuł utworu:

2.

 Tytuł utworu w oryginale:

3.

 Autor:

4.

 Autor przekładu:

5.

 Autor adaptacji lub  opracowania:

6.

 Reżyser:

 Scenografia:

 Muzyka:

7.

 Data prapremiery/ premiery:

8.

 Miejsce wystawienia:

9.

 Rodzaj sceny mała / duża:

10.

 Liczba miejsc na widowni:

11.

 Cena biletów:

12.

 Okres na jaki ma być udzielona licencja:

13.

 Liczba przewidywanych przedstawień w okresie obowiązywania licencji:

14.

 Przewidywane średnie wpływy z jednego przedstawienia:

15.

 Planowane występy gościnne:

 TAK / NIE

 (niepotrzebne skreślić)

16.

 Przewidywany koszt produkcji spektaklu: