Wniosek o umowę licencyjną na produkcję spektaklu
AGENCJA DRAMATU I TEATRU
02 -375 Warszawa
ul. Piotrkowska 5/8
.............................................
(nazwa instytucji, pieczęć)
WNIOSEK O UMOWĘ LICENCYJNĄ
(produkcja: profesjonalna/amatorska*)
1. |
Tytuł utworu: |
|
2. |
Tytuł utworu w oryginale: |
|
3. |
Autor: |
|
4. |
Autor przekładu: |
|
5. |
Autor adaptacji lub opracowania: |
|
6. |
Reżyser: Scenografia: Muzyka: |
|
7. |
Data prapremiery/ premiery: |
|
8. |
Miejsce wystawienia: |
|
9. |
Rodzaj sceny mała / duża: |
|
10. |
Liczba miejsc na widowni: |
|
11. |
Cena biletów: |
|
12. |
Okres na jaki ma być udzielona licencja: |
|
13. |
Liczba przewidywanych przedstawień w okresie obowiązywania licencji: |
|
14. |
Przewidywane średnie wpływy z jednego przedstawienia: |
|
15. |
Planowane występy gościnne: |
TAK / NIE (niepotrzebne skreślić) |
16. |
Przewidywany koszt produkcji spektaklu: |
|
--------------------------------------------
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
- Wypełniony wniosek prosimy wysyłać na adres: agencja@adit.art.pl