Wniosek o umowę licencyjną na czytanie
Warszawa, .................................
AGENCJA DRAMATU I TEATRU
02 -375 Warszawa
ul. Piotrkowska 5/8
.............................................
(nazwa instytucji, pieczęć)
WNIOSEK O UMOWĘ LICENCYJNĄ NA CZYTANIE
profesjonalne/amatorskie*
|
1. |
Tytuł utworu: |
|
|
2. |
Tytuł utworu w oryginale: |
|
|
3. |
Autor: |
|
|
4. |
Autor przekładu: |
|
|
5. |
Autor adaptacji lub opracowania: |
|
|
6. |
Reżyser: |
|
|
7. |
Data czytania: |
|
|
8. |
Miejsce prezentacji: |
|
|
9. |
Rodzaj sceny mała/ duża: |
|
|
10. |
Ilość miejsc na widowni: |
|
|
11. |
Niebiletowane/biletowane (podać cenę biletów) |
|
|
12. |
Liczba przewidywanych prezentacji: |
|
|
13. |
Przewidywany koszt produkcji czytania: |
|
--------------------------------------------
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
*właściwe zaznaczyć
- Wypełniony wniosek prosimy wysyłać na adres: witold.loska@adit.art.pl
