2022
Warszawa, .................................
AGENCJA DRAMATU I TEATRU
02 -375 Warszawa
ul. Piotrkowska 5/8
.............................................
(nazwa instytucji, pieczęć)
WNIOSEK O UMOWĘ LICENCYJNĄ
(produkcja: profesjonalna/amatorska*)
| 1. | Tytuł utworu: |
|
| 2. | Tytuł utworu w oryginale: | |
| 3. | Autor: | |
| 4. | Autor przekładu: | |
| 5. | Autor adaptacji lub opracowania: |
|
| 6. | Reżyser: Scenografia: Muzyka: | |
| 7. | Data prapremiery/ premiery: |
|
| 8. | Miejsce wystawienia: |
|
| 9. | Rodzaj sceny mała / duża: |
|
| 10. | Liczba miejsc na widowni: |
|
| 11. | Cena biletów: | |
| 12. | Okres na jaki ma być udzielona licencja: |
|
| 13. | Liczba przewidywanych przedstawień w okresie obowiązywania licencji: |
|
| 14. | Przewidywane średnie wpływy z jednego przedstawienia: |
|
| 15. | Planowane występy gościnne: | TAK / NIE (niepotrzebne skreślić) |
| 16. | Przewidywany koszt produkcji spektaklu: |
--------------------------------------------
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
- Wypełniony wniosek prosimy wysyłać na adres: agencja@adit.art.pl