Wniosek o umowę licencyjną na produkcję spektaklu

2017  
Warszawa, .................................

 

AGENCJA DRAMATU I TEATRU

02 -375 Warszawa

ul. Piotrkowska 5/8

.............................................

(nazwa instytucji, pieczęć)

WNIOSEK O UMOWĘ LICENCYJNĄ 

(produkcja: profesjonalna/amatorska*)

 

1.

 Tytuł utworu:

 

 

2.

 Tytuł utworu w oryginale:

 

3.

 Autor:

 

4.

 Autor przekładu:

 

5.

 Autor adaptacji lub  opracowania:

 

 

6.

 Reżyser:

 Scenografia:

 Muzyka:

 

7.

 Data prapremiery/ premiery:

 

 

8.

 Miejsce wystawienia:

 

 

9.

 Rodzaj sceny mała / duża:

 

 

10.

 Liczba miejsc na widowni:

 

 

11.

 Cena biletów:

 

12.

 Okres na jaki ma być udzielona licencja:

 

 

13.

 Liczba przewidywanych przedstawień w okresie obowiązywania licencji:

 

 

14.

 Przewidywane średnie wpływy z jednego przedstawienia:

 

 

15.

 Planowane występy gościnne:

 TAK / NIE

 (niepotrzebne skreślić)

16.

 Przewidywany koszt produkcji spektaklu:

 

 

--------------------------------------------

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)