Wniosek o umowę licencyjną na produkcję spektaklu

2017                                  

Warszawa, .................................

 

AGENCJA DRAMATU I TEATRU ADiT
02 -390 Warszawa
ul. Grójecka 186/124                                 

.............................................

(nazwa instytucji, pieczęć)

WNIOSEK O UMOWĘ LICENCYJNĄ 

(produkcja: profesjonalna/amatorska*)

1.

Tytuł utworu:

 

2.

Tytuł utworu w oryginale:

 

3.

Autor:

 

4.

Autor przekładu:

 

5.

Autor adaptacji lub opracowania:

 

6.

Reżyser:

Scenografia:

Muzyka:

 

7.

Data prapremiery/ premiery:

 

8.

Miejsce wystawienia:

 

9.

Rodzaj sceny mała/ duża:

 

10.

Ilość miejsc na widowni:

 

11.

Cena biletów:

 

12.

Okres na jaki ma być udzielona licencja:

 

13.

Liczba przewidywanych przedstawień w okresie obowiązywania licencji:

 

14.

Przewidywane średnie wpływy z jednego przedstawienia:

 

15.

Planowane występy gościnne:

TAK / NIE
(niepotrzebne skreślić)

16.

Przewidywany koszt produkcji spektaklu:

 

 

--------------------------------------------

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

*niepotrzebne skreślić

 

Wypełniony wniosek prosimy wysłać mailem na adres ADiTu

agencja@adit.art.pl