Wniosek o umowę licencyjną na czytanie

                                  

Warszawa, .................................

AGENCJA DRAMATU I TEATRU

02 -375 Warszawa

ul. Piotrkowska 5/8

.............................................

(nazwa instytucji, pieczęć)

WNIOSEK O UMOWĘ LICENCYJNĄ  NA CZYTANIE

profesjonalne/amatorskie*

 

1.

Tytuł utworu:

 

 

2.

Tytuł utworu w oryginale:

 

3.

Autor:

 

4.

Autor przekładu:

 

5.

Autor adaptacji lub opracowania:

 

 

6.

Reżyser:

 

7.

Data czytania:

 

 

8.

Miejsce prezentacji:

 

 

9.

Rodzaj sceny mała/ duża:

 

 

10.

Ilość miejsc na widowni:

 

 

11.

Niebiletowane/biletowane (podać cenę biletów)

 

12.

Liczba przewidywanych prezentacji:

 

 

13.

Przewidywany koszt produkcji czytania:

 

 

 

--------------------------------------------

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

*właściwe zaznaczyć       

  • Wypełniony wniosek  prosimy wysyłać na adres: agencja@adit.art.pl