Wniosek o umowę licencyjną na czytanie

   

      .................................                               .....................................................
               (data)                                                 (nazwa instytucji, pieczęć)

                                  

WNIOSEK O UMOWĘ LICENCYJNĄ NA CZYTANIE

 

1.

Tytuł utworu:

 

2.

Tytuł utworu w oryginale:

 

3.

Autor:

 

4.

Autor przekładu:

 

5.

Autor adaptacji lub opracowania:

 

6.

Reżyser:

 

7.

Data czytania:

 

8.

Miejsce prezentacji:

 

9.

Rodzaj sceny mała/duża:

 

10.

Ilość miejsc na widowni:

 

11.

Niebiletowane/biletowane (podać cenę biletów)

 

12.

Liczba przewidywanych prezentacji:

 

13.

Przewidywany koszt produkcji czytania:

 

 

--------------------------------------------

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

 

Wypełniony wniosek prosimy wysłać mailem na adres ADiTu

agencja@adit.art.pl